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Actualité de chirurgie esthétique '94
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André Camirand MD, Jocelyne Doucet IL
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Par : A. CAMIRAND, M.D. , Montréal (Québec)
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Résumé
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Nous tentons de démontrer scientifiquement qu'en écrasant une prothèse mammaire nous augmentons sa surface et la surface de la loge dans laquelle elle se trouve et aussi pour obtenir cet effet d'écrasement nous plaçons la prothèse derrière le muscle pectoral. Nous profitons de l'occasion pour vous démontrer que nous pouvons obtenir une excellente morphologie ou apparence esthétique en plaçant la prothèse sous pectorale si la dissection pratiquée est adéquate. Naturellement nous devons éliminer tout risque de contamination et de saignement. En plus d'obtenir un très beau résultat lors de l'augmentation, nous parvenons à effacer une légère ptôse en plaçant la prothèse derrière le muscle. Nous cherchons à démontrer aussi que même chez les athlètes professionnels incluant les haltérophiles, on peut facilement placer la prothèse derrière le muscle pectoral sans diminuer la performance athlétique. Naturellement avec l'emploi de la prothèse recouverte de polyuréthanne qui me semble tout à fait inoffensive et que nous plaçons derrière sous le muscle, nous n'avons pas eu encore un seul cas de capsule fibreuse dans les cents derniers cas d'augmentation des seins.
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La coque fibreuse résulte d`une contracture naturelle au contact de tout corps étranger. Cette cicatrice cherchera à donner au corps étranger une forme sphérique qui expose la plus petite surface pour un volume donné.
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Cette contracture naturelle sera accentuée en présence de sang, de bactéries, de silicone et de nécrose tissulaire et aussi davantage si la prothèse se situe dans un milieu mal vascularisé. Il faut ajouter que l'immobilisation de la prothèse (tels pansement, absence d'exercices ou de massage) accentuera le phénomène de contracture.
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Pour minimiser les saignements, nous pratiquons une infiltration de xylocaine avec épinéphrine en externe (avant le badigeonnage et la mise en place des champs). Dans la plupart des cas ceci rend l'intervention à peu près exsangue. Si l'hémostase est indiquée, elle est des plus méticuleuse et pratiquée avec des instruments fins. Avant d`insérer la prothèse nous irriguons la cavité avec un mélange de xylocaine*+ épinéphrine et de marcaine* (attention à la marcaine, car si elle est injectée elle peut amener un arrêt cardiaque qui est récalcitrant à la réanimation). Comme les vaisseaux importants passent du muscle à la glande mammaire la dissection sous pectorale est moins sanglante. Nous cherchons à éviter la toux et les nausées qui sont plus fréquentes chez les fumeurs et pour les patients qui subissent l'anesthésie générale.
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Malgré un bon badigeonnage, avec la sudation des aisselles et la manipulation des conduits galactophores nous contaminons notre champ opératoire. A titre de précaution nous employons du opsite en aérosol pour recouvrir les mamelons, aréoles et les aisselles. La veille et le matin de l'intervention nos patients se douchent avec un savon antiseptique et nous interdisons pour cette journée l'emploi de l`antisudorifique et le rasage des aisselles pour 10 jours pré-op. (à cause des folliculites superficielles). La veille, le jour et le lendemain de l'intervention ils absorbent Cephalotin* 500 mg toutes les six heures. Évidemment la loge sous pectorale nous accorde une bonne perfusion sanguine: le muscle intercostal, le périoste des côtes et le muscle pectoral. Cette perfusion est supérieure à celle de l'aponévrose.
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| Photos 1 et 2 . Patiente ayant subi une augmentation sous-pectorale sans perte de puissance musculaire du pectoral |
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Quant au "saignement de silicone" (silicone bleed) si on emploie des prothèses de bonnes qualités, il devient un facteur peu important. Il faut se souvenir que les prothèses à double parois ne préviennent pas les suintements ainsi que la contracture des microfibroblastes au niveau des coques. Un peu comme les salicylates la vitamine peut causer des saignements et c'est pourquoi j'attends 15 jours en post-op. avant d'administrer 1 000 unités de vitamine E 2 fois par jour pour 6 mois en général (ou un minimum de 2 mois). Même avec ces doses il est rare qu'une patiente se plaigne de dermite. Je ne connais pas d'autres effets indésirables du à la vitamine E.
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Le pire ennemi de la prothèse mammaire c'est l'immobilisation (Immobiliser les prothèses c'est-à-dire d`encercler la prothèse de couronnes cicatricielles qui contractent parallèlement et de façon centripète pour créer la sphère: la plus petite surface pour un volume donné. Ceci est un phénomène de géométrie bien connu (voir schéma) En plaçant la prothèse derrière le muscle vous avez cette pression constante qui amène l'ellipsoïde aplati. En plus pendant plusieurs mois, nous demandons aux patientes qui le peuvent de se coucher à plat ventre et on leur fait porter des soutiens-gorge compressifs pour la nuit (pour plusieurs mois). Ce même phénomène se voit en écrasant un ballon de caoutchouc: en l'écrasant la pellicule de caoutchouc s'étire puis le ballon éclate. Nous favorisons la dissection sous pectorale pour les petites ptôses en prenant bien soin d'abaisser le sillon infra mammaire si nécessaire Nous savons pertinemment qu'il n'y a pas de perte de puissance ou d'agilité musculaire chez les patientes qui subissent des augmentations sous pectorales (photos 1 et 2) . Même si la coque se contractait elle serait moins évidente qu'en pré-pectorale et parfois même acceptable. A ma connaissance, il n'y a pas d'anesthésie de l'aréole et du mamelon publiée avec cette approche. Finalement la dissection sous pectorale me paraît plus facile que la dissection pré-pectorale.
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L'importance de la compression est la suivante: pour une forme donnée quand on passe à la forme sphérique à l'ellipsoïde aplati, on augmente la surface de recouvrement du même volume. Sur le schéma on volt qu`en augmentant le diamètre A sur B par 7 la surface augmente de 100%. Donc si la nuit on écrase ces coques, elles s'étirent et durant la journée elles ne peuvent se recontracter.
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| Photos 3. 4. 5. 6. 10 ans post-op: Seins harmonieux, souples et les cicatrices sont invisibles (prothèse sous pectorale) |
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Cette compression est à notre avis le meilleur ami contre la coque quand on emploie des prothèses de silicone conventionnelles. Avec la venue des prothèses de polyuréthanne les risques de coque sont quasi inexistants. II se forme des contractures dans toutes les directions et elles exercent un effet antagoniste. Ceci est le contraire de la coque autour des prothèses conventionnelles qui permettent de contracter de façon parallèle, synergétique et centripète pour atteindre la sphère qui est la plus petite surface de déplacement pour un volume donné en l'occurrence le corps étranger dans l'organisme.
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Les patientes ont le choix des incisions, mais je préfère une incision infra mammaire. Même avec la prothèse enveloppée de polyuréthanne, j'obtiens de plus beaux seins quand je place la prothèse sous le muscle pectoral. Dans plus de cent cas d'augmentation sous pectorale avec prothèses recouvertes de polyuréthanne, nous n'avons pas eu un seul cas de durcissement et un seul cas d'infection. La fermeture de l'incision doit être parfaite et sans tension (3) .
II me paraît tout à fait injustifiable de croire que ces prothèses pourraient être carcinogéniques et être des causes d'infection. Je peux aussi affirmer qu'il est très simple d'enlever cette prothèse un ou plusieurs mois après intervention pour les remplacer par des prothèses de volume diffèrent. |
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Conclusion
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Avec l'emploi de la prothèse mammaire conventionnelle, il faut éviter la contamination, les saignements, et surtout provoquer un phénomène de compression de la prothèse ainsi que sa coque cicatricielle. Avec l'apparition de la prothèse recouverte de polyuréthanne, ces prothèses pourraient enrayer les coques qui provoquent des durcissements et des formes inesthétiques. Nous préférons la pose de toutes les prothèses sous le muscle pectoral.
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Conclusion (anglais)
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With the use of conventional breast implants, one must avoid contamination, bleeding and mostly provoque a compression of the prosthesis and its fibrous capsule. With the advent of the polyurethane covering (which does not seem to be a cause of further risk) capsular contracture may not a subject of as much preocupation as before. No mather what prosthesis we use, we prefer a subpectoral approach.
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Références bibliographiques
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- BAKER, J.L., Jr. The effectiveness of alphatocopherol (vitamin E) in reducing the incidence of spherical contracture around breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 68: 696, 1981.
- BALDELOTS., Bilan après quatre arts d'utilisation de l'implant mammaire de microthane. Ann. Chir. Plast. Estht;, 1989, 34 no. 3., 279-284.
- BRAND, K G., Polyurethane-coated silicone implants and the question of capsular contracture. Plast. Reconstr. Surg. 73 / 498, 1984.
- CAMIRAND, A., Presentation Congrès franco-Américain, Paris, juin 1989.
- MARION, R.B., and POLLOCK, H. Polyurethane covered breast implant (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 74: 728, 1984.
- SHATTEN, WE. Surgical Technique for using Polyurethane coated Implants. Presented at the Adanced Course on Plastic Surgery of the Breast, Santa Fe, New Mexico, September 1986.
- SHAPIRO, M.A., RAHALL, R.D. Concepts and technique In using the new Meme prosthesis (better) Plast. Reconstr. Surg. 77: 499, 1986.
- SHAPIRO, M.A., Smooth v. Rough: an 8-year Surgerv of mammary Prosthesis. Plast. Reconstr. Surg. Vol. 84, no: 3, p. 449, 1989
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